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河南39死老年公寓火災調查報告出爐

日期:2015-10-16 23:40

河南平頂山“5•25”特別重大火災事故調查報告

2015年5月25日19時30分許,河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發生特別重大火災事故,造成39人死亡、6人受傷,過火面積745.8平方米,直接經濟損失2064.5萬元。

事故發生后,黨中央、國務院高度重視,習近平總書記、李克強總理立即作出重要指示批示,要求全力救治受傷人員,妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作,并查明事故原因,依法追究事故責任,全面排查各方面的安全隱患,堅決避免類似事故再次發生。張高麗、馬凱副總理,楊晶、郭聲琨、王勇國務委員也都作出重要批示。公安部、安全監管總局等立即派出工作組趕赴現場,傳達貫徹落實黨中央和國務院領導同志重要指示批示精神,指導地方做好事故救援和善后處理等工作。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規,經國務院批準,5月27日,成立由安全監管總局副局長孫華山任組長,安全監管總局、公安部、監察部、民政部、全國總工會、河南省人民政府有關負責同志等參加的國務院河南平頂山“5 25”特別重大火災事故調查組(以下簡稱事故調查組)開展事故調查工作,并邀請最高人民檢察院派員參加。事故調查組聘請公安部火災事故調查專家組、公安部天津消防研究所、公安部沈陽消防研究所和中國安全生產科學研究院等單位的8位專家參與調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施。現將事故原因情況報告如下:

事故原因和性質

(一)直接原因。

老年公寓不能自理區西北角房間西墻及其對應吊頂內,給電視機供電的電器線路接觸不良發熱,高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料,造成火災。

造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板(聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性),且吊頂空間整體貫通,加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒,導致整體建筑短時間內垮塌損毀;不能自理區老人無自主活動能力,無法及時自救造成重大人員傷亡。

(二)間接原因。

1.康樂園老年公寓違規建設運營,管理不規范,安全隱患長期存在。

(1)違法違規建設、運營。康樂園老年公寓發生火災建筑沒有經過規劃、立項、設計、審批、驗收,使用無資質施工隊;違規使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線;未按照國家強制性行業標準《老年人建筑設計規范》(JGJ122-99)要求在床頭設置呼叫對講系統,不能自理區配置護工不足。

(2)日常管理不規范,消防安全防范意識淡薄。康樂園老年公寓日常管理不規范,沒有建立相應的消防安全組織和消防制度,沒有制定消防應急預案,沒有組織員工進行應急演練和消防安全培訓教育;員工對消防法律法規不熟悉、不掌握,消防安全知識匱乏。

2.地方民政部門違規審批許可,行業監管不到位。

(1)魯山縣民政局日常監管不到位,違規審批許可。一是日常安全監管不到位。魯山縣民政局每半年對康樂園老年公寓檢查一次,從未發現其使用違規彩鋼板擴建經營、安全組織管理缺失等問題。二是違規審批許可。2010年11月,魯山縣民政局在康樂園老年公寓未提供建設、消防、衛生防疫等部門的驗收報告和審查意見書原件的情況下,不嚴格履行審批程序,違規通過了康樂園老年公寓審查,并將該審查材料報送平頂山市民政局。2013年12月,魯山縣民政局未按照相關審批程序和安全排查規定,違規給康樂園老年公寓換發了許可證。

(2)平頂山市民政局違規批準康樂園老年公寓設置,貫徹落實法規政策不到位。一是違規批準康樂園老年公寓設置。2010年12月,未按照審批程序審查康樂園老年公寓證照原件,違規向其頒發批準證書。二是安全監管工作指導督促不到位。2013年以來組織開展的多次社會福利機構及養老機構安全檢查中,重部署通知,輕檢查落實,指導督促不到位,沒有發現康樂園老年公寓存在的安全隱患并督促其整改。

(3)河南省民政廳督促落實法規政策不到位,指導下級安全管理工作不到位。河南省民政廳對平頂山市、魯山縣民政部門長期存在的貫徹落實法規政策不到位、違規批準康樂園老年公寓設置等問題疏于監管。《河南省社會辦養老機構管理暫行辦法》(豫民文〔2012〕1號)廢止后,未及時出臺養老機構護工人員比例要求,未及時落實《民政部關于貫徹落實<養老機構設立許可辦法>和<養老機構管理辦法>的通知》(民函〔2013〕222號)提出的“各地要在養老機構人員配比等方面提出細化、量化和具體可行的要求”。《河南省養老機構設立許可管理辦法》(豫民〔2013〕7號)施行后,沒有及時有效組織指導下級開展養老機構設立許可工作。

3.地方公安消防部門落實消防法規政策不到位,消防監管不力。

(1)魯山縣公安局董周派出所落實消防法規政策不到位,消防日常監管不力。沒有認真貫徹執行消防安全重點單位界定標準要求,未準確上報康樂園老年公寓相關信息,導致魯山縣公安消防大隊將應定為二級消防安全重點單位管理的康樂園老年公寓錯定為三級管理。沒有認真履行消防日常監管職責,沒有扎實開展針對養老院的消防安全專項整治活動,未能及時發現和糾正康樂園老年公寓違規彩鋼板建筑物的消防安全隱患。

(2)魯山縣公安消防大隊執行消防法規政策不嚴格,日常監管有漏洞。一是未嚴格執行《平頂山市消防安全重點單位界定標準》,錯將二級消防安全重點管理單位康樂園老年公寓列為三級管理;對魯山縣公安局董周派出所日常消防監督檢查、培訓指導不到位。二是對康樂園老年公寓消防監督檢查缺失。自康樂園老年公寓注冊以來,魯山縣公安消防大隊從未對其進行過檢查,對康樂園老年公寓的有關信息掌握不準,底數不清。三是消防安全專項治理行動不扎實,沒有及時排查出康樂園老年公寓存在的重大消防安全隱患。

(3)魯山縣公安局對魯山縣公安消防大隊和董周派出所消防安全工作指導督促不到位。一是對轄區內針對養老院開展的消防安全專項治理工作督導不力,流于形式。二是對魯山縣公安消防大隊錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點單位等級未能及時發現。三是對董周派出所消防安全監管工作疏于指導督促。

(4)平頂山市公安消防支隊指導下級開展工作、督促工作落實不到位。一是未能及時發現并予以糾正魯山縣公安消防大隊對康樂園老年公寓監管缺失以及錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點單位等級的問題。二是消防監管工作重部署、輕落實。平頂山市消防安全重點單位界定工作,雖下發了《平頂山市消防安全重點單位界定標準》,但對如何申報、怎樣界定消防安全重點單位等級以及消防安全重點單位界定登記工作中,沒有明確市公安消防支隊與派出所、縣公安消防大隊之間如何無縫對接等要求。2013年以來多次開展的養老院消防安全專項整治活動目標不具體、檢查不徹底。

(5)平頂山市公安局開展消防安全專項行動不力,指導檢查消防工作不實。一是對魯山縣公安局開展的針對養老院火災隱患排查治理工作,指導督促不得力。二是對消防安全重點單位界定工作指導不力。三是對魯山縣公安局及其消防大隊開展的消防安全監管工作疏于監督檢查。

(6)河南省公安消防總隊對下級落實有關消防安全法律法規督促落實不到位。對平頂山市公安消防支隊的消防監管工作指導不力,落實公安部《關于進一步加強彩鋼板建筑消防安全監督管理的通知》(公消〔2012〕303號)、“九九”消防平安行動、重大火災隱患專項整治、清剿火患戰役等消防專項檢查工作督促落實不到位。

4.地方國土、規劃、建設部門執法監督工作不力,履行職責不到位。

(1)魯山縣國土資源局監督執法不徹底。琴臺國土資源所為魯山縣國土資源局垂直管理機構,2013年,琴臺國土資源所巡查發現康樂園老年公寓未經批準違法占用耕地1066平方米用于建設彩鋼板房,除行政處罰10660元的決定得到落實執行外,沒有依法采取有效措施繼續對非法占地行為予以糾正,導致非法占地建筑最終建成投入使用。魯山縣國土資源局對該所執法監督不到位的問題失察。

(2)魯山縣城鄉規劃局落實法規政策不實,督促指導執法監察大隊工作不到位。起火建筑自2013年開工建設至事故發生,魯山縣城鄉規劃局執法監察大隊未檢查并發現其違法建設行為。魯山縣城鄉規劃局作為執法監察大隊的管理部門,對其日常巡查不力、監督不到位的問題未能及時發現和整改,導致規劃區內該違法建筑長期存在。

(3)魯山縣住房和城鄉建設局執法檢查不到位。起火建筑于2013年建設期間,城建監察大隊從未發現其違法建設行為,查處違法建設工作有漏洞,檢查不到位。魯山縣住房和城鄉建設局作為城建監察大隊的管理部門,未能及時發現和整改下屬單位工作不力的問題。

5.地方政府安全生產屬地責任落實不到位。

(1)魯山縣琴臺街道辦事處貫徹落實國家有關法規政策不到位,屬地監管不力。對康樂園老年公寓的屬地監管職責推諉扯皮、失控漏管,沒有履行屬地監管職責。琴臺街道辦事處民政所貫徹落實國家有關法律法規不到位,未落實縣民政部門對養老機構認真開展安全檢查的工作要求。

(2)魯山縣委、縣政府貫徹落實國家民政、公安消防等法規政策不到位,履行安全生產屬地監管職責不到位。對養老機構等安全監管工作不重視,未能有效督促指導民政、公安、消防、國土、規劃、住建等部門嚴格履行有關職責,對相關部門執法監督檢查不到位、違規行政審批等情況未能及時檢查發現并予以糾正,消防安全專項治理工作不深入徹底,對康樂園老年公寓長期存在的事故隱患和安全管理混亂未及時發現并督促整改等問題失察。

(3)平頂山市政府督促指導下級政府和有關部門貫徹落實國家及河南省民政、公安消防等法規政策不到位,督促指導安全工作不力。在落實國家和河南省民政、公安消防專項檢查、工作部署方面不扎實,督促檢查不到位,對監管部門專項檢查流于形式的問題失察。對養老機構等安全監督管理工作不重視。

(三)事故性質。

經調查認定,河南平頂山“5 25”特別重大火災事故是一起生產安全責任事故。

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